|
Проводятся при внезапной остановке сердца, резком расстройстве или прекращении дыхания, при остром тяжелом отравлении, утоплении, поражении электрическим током, попадании инородных тел (в том числе рвотных масс) в верхние дыхательные пути. При благоприятном исходе естественным продолжением реанимации является интенсивная терапия. Интенсивная терапия проводится также при резких расстройствах жизненно важных функций организма (кровообращения и дыхания) для предотвращения остановки сердца и дыхания (клинической смерти). Основной принцип реанимации состоит в немедленном ее проведении на месте происшествия любым медицинским работником (санитарным инструктором, фельдшером, врачом), который должен квалифицированно владеть простейшими методами реанимации — наружным массажем сердца « искусственным дыханием «рот в рот» и «рот в нос», а также знать особенности реанимации при закупорке верхних дыхательных путей инородным телом и при утоплении. Реанимационные мероприятия обычно проводятся в следующем порядке: восстановление проходимости дыхательных путей; проведение искусственного дыхания и, при возможности, кислородной терапии, незамедлительное, одновременно с искусственной вентиляцией легких проведение наружного массажа сердца.
После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание функции этих систем путем назначения фармакологических средств, инфузионной терапии, оксигенотерапии и др.
В последующем проводится интенсивная терапия для нормализации функциональной деятельности всех органов и систем, в том числе головного мозга.
Необходимо установить главную причину гипоксе-мии — нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений или появление шунта. Немедленное назначение кислородной терапии уже через 20 мин позволит выявить основную причину ОДН (табл.) и в последующем проводить адекватную причине терапию. Основным способом борьбы с гипоксемией является кислородная терапия до повышения содержания кислорода в артериальной крови в пределах 50—80 мм рт. ст., а при ХОБ — 55—65 мм рт. ст. Если РаО2 будет больше 80 мм рт. ст., то возможно его токсическое действие или угнетение легочной вентиляции из-за появления относительной гипокапнии.
Использование маски или носовых катетеров позволит обеспечить адекватное поступление кислорода в легкие и кровь. Кислородную терапию следует проводить длительно, в течение нескольких часов и более. Даже при ингаляции 100% увлажненного кислорода в результате подсоса воздуха в дыхательные пути поступает разбавленный кислород, что предотвращает токсическое действие кислорода. Вдыхание через носовые катетеры позволяет обеспечить поступление в легкие от 0,5 до 10—12 л кислорода в минуту. Кислород следует применять только увлажненный, что препятствует появлению сухости слизистой носоглотки. Создание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) увеличивает легочные объемы и способствует ускорению исчезновения гипоксемии. ПДКВ используется в основном при тяжелой гипоксемии, связанной с диффузными рестриктивными изменениями в легких, при респираторном дистресс-синдроме взрослых. Однако при альвеолярной гиповентиляции ПДКВ оказался неэффективным, а при наличии легочного шунта происходит даже увеличение легочного шунтирования. Не показано ПДКВ и при обструк-тивных процессах в легких.
При возникновении внутрилегочного шунтирования в связи с исключением из процесса вентиляции обширных участков легкого при сохранении в них кровотока (пневмонии, ателектазы) необходимо использовать для ингаляции высокие концентрации кислорода. При оксигенотерапии больных с III степенью ОДН в ряде случаев наблюдалось нарастание в крови содержания СО2. Это вызвано, по-видимому, резким снижением у них чувствительности дыхательного центра к СО2, когда уровень вентиляции поддерживался гипоксемией, а не содержанием в крови СО2. Устранение гипоксемии при бесконтрольной оксигенотерапии может вызвать прогрессирующую гиповен-тиляцию, а в последующем гиперкапническую кому и отек мозга. Прерывистое лечение кислородом этих больных опасно, так как непосредственно после прекращения ингаляции минутный объем дыхания не приходит к исходному, парциальное давление углекислого газа в альвеолярном газе и крови превышает уровень, который был до начала кратковременной кислородной терапии. Это приводит к падению парциального давления О2 в альвеолярном газе и развитию более выраженной гипоксемии, чем до начала оксигенотерапии. Если при ингаляции 50—60% кислородно-воздушной смеси не происходит увеличения РаО2 хотя бы до 50 мм рт. ст., то это свидетельствует о значительном внутрилегочном шунтировании, вызванном чаще всего ателектазом. Дальнейшее повышение концентрации Ог во вдыхаемой смеси нецелесообразно. Этим больным показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
Показанием для перехода на ИВЛ является ОДН с сопутствующим апноэ, острым дыхательным цианозом, тяжелым астматическим состоянием, нарастающей гиповентиляцией, а также ОДН с периодически возникающими апноэ при черепно-мозговой травме, ОДН при обструктивных заболеваниях с асинхронной работой дыхательной мускулатуры. Имеютсянйя о положительных результатах применения экстракорпоральной мембраны оксигенации у больных пневмонией с критической степенью гипоксемии при отсутствии эффекта от ИВЛ, т. е. когда РаО2 50 мм рт. ст. при концентрации О2 во вдыхаемом воздухе более 50%. Уже первые попытки использования в лечебных целях мембранной оксигенации с помощью малогабаритных приборов свидетельствуют о перспективности этого метода кислородной терапии ОДН, в особенности в полевых условиях.
Однако в настоящее время многие клиницисты указывают на то, что экстракорпоральная мембранная оксигенация, хотя и не уменьшает летальности, однако показана только при тяжелых формах ОДН. Ее не следует проводить при менее тяжелой ОДН, так как в этих случаях хороший лечебный эффект может быть получен при использовании обычных методов кислородной терапии.
Помимо ИВЛ мощным средством борьбы с ОДН,вызванной ателектазами, является санационная фибробронхоскопия, при которой после предварительного разжижения, отмывания и отсасывания патологического бронхиального содержимого (слизь, гной,фибрин, слущенный эпителий и т. д.) удается расправить спавшийся участок легкого. При ожогах дыхательных путей достаточно было произвести в рядеслучаев всего одну бронхоскопию, чтобы ликвидировать ателектаз и ОДН. В большинстве случаев сразуже после лечебной бронхоскопии облегчалось дыхание, исчезали одышка и цианоз, снижалась температура тела. Выполнение санационных мероприятийзначительно упрощалось при наличии трахеостомиче-ского отверстия, в особенности при ожоге кожи лица,что затрудняло открытие рта. Повторные фиброброн-хоскопии хорошо переносились больными и выполнялись многократно. При этом всегда достигалось полноценное очищение дыхательных путей, что облегчало введение в их просвет необходимых лекарственныхвеществ.
|
