|
 Объем неотложной помощи должен основываться не только на точной диагностике заболевания с характеристикой, по возможности, его этиологических, клинических, патогенетических особенностей, тяжести проявлений. Важно выяснить также, как давно болеет пациент, чем и как лечился; какими средствами купировал прежние приступы, чем вызвано (па мнению больного) настоящее обострение — последний приступ. Выяснение этих диагностических фактов является важным для выбора правильной тактики оказания помощи. Последняя должна оказываться быстро и четко, но в большинстве случаев здесь нет такого жесточайшего дефицита времени, как при анафилактическом шоке.
Мероприятия неотложной (терапевтической) помощи при бронхиальной астме проводятся либо в целях купирования астматического приступа, либо в форме интенсивной терапии астматического состояния.
На МПП и в лазарете. Посадить больного удобным для него образом, обеспечив возможность опереться руками; успокоить его.
При легком приступе или приступе средней тяжести ввести под кожу 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1 мл 5% раствора эфедрина. Эффект от введения адреналина наступает через 5—10 мин, от эфедрина через 15—20 мин. В случае возбуждения больного или при наличии других проявлений аллергии (аллергическая риносинусопатия, крапивница) ввести в мышцу 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина.
Если больной прежде с благоприятным эффектом использовал ингаляции аэрозолей симпатомиметиков, то оказание неотложной помощи можно начинать с ингаляции алупента, астмопена (других симпатомиметиков) и только при недостаточном эффекте или его отсутствии ввести через 10—15 мин 0,3—0,5 мл адреналина подкожно или 0,5—1 мл эфедрина. При отсутствии эффекта от адреналина, эфедрина, ингаляционных симпатомиметиков следует ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы. Заметим, что при самых легких приступах бронхиальной астмы оказание помощи можно начать с дачи внутрь таблетки тео-федрина или эуфиллина. Адреналин противопоказан больным с сопутствующей гипертонической болезнью, начиная с I—II и II стадии заболевания, и ХИБС (начиная со стенокардии средних напряжений). Вообще больным старших возрастных групп, у которых такие сочетания встречаются, вводить адреналин рискованно. Несколько безопаснее в таких случаях применять 0,5 мл 5% раствора эфедрина в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
При отсутствии противопоказаний, зависящих от сопутствующих заболеваний, при тяжелом приступе бронхиальной астмы ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (пожилым адреналин не вводить). Вслед за этим ввести в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в сочетании с 20 мл 40% раствора глюкозы. При неполном эффекте, а также больным с астматическим состоянием (диагносцированным или предполагаемым) вводится внутривенно 60 мг пред-низолона или 100—125 мг гидрокортизона.
Всем больным в процессе оказания неотложной помощи проводится оксигенотерапия через маску из баллона или подушки.
После оказания неотложной помощи больные эвакуируются санитарным транспортом в сопровождении врача.
В госпитале. Для купирования легкого и среднетяжелого приступа бронхиальной астмы в приемном отделении и при поступлении в лечебное терапевтическое отделение применяются те же средства и в той же последовательности, что и в лазарете МПП. Здесь, однако, больше возможностей уточнить природу «виновного» аллергена и эффективность проводившегося ранее лечения. Поэтому в определенных случаях проводятся меры по элиминации аллергена (диета, клизма, смена белья) и в большей степени индивидуализируется лечение. Имеется возможность использовать ингаляторы с селективными рг-адрено-миметиками (беротек, сальбутамол), с холинолитика-ми (атровент) и с комбинированными аэрозолями (беродуал).
При тяжелом приступе с затянувшимся течением адренергические препараты повторно обычно не применяются. Обязательно вводят в вену 10 мл 2,4% эуфиллина, лучше в капельнице на 250—300 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы (пожилым людям или имеющим сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы эуфиллин в интересах предотвращения тахикардии и аритмии вводится только капельно). В капельницу при наличии признаков сердечной недостаточности добавляются 0,25— 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06% раствора коргликона. Другим или тотчас последовательно и одновременно проводимым медикаментозным лечением (через другую капельницу или шприц) является внутривенное введение стероидных гормонов (преднизолон 60—90 мг). В ряде случаев прибегают к повторному введению эуфиллина и гормонов; эуфиллин отменяют при возникновении частой экстрасистолии. При затянувшихся приступах иногда положительный результат дает дополнительное введение внутривенно капельно 10 000 ЕД траси-лола или контрикала (ингибиторов трипсина), а также — гепарина (5000—10 000 ME).
Сложной и ответственной задачей является интенсивная терапия астматического статуса, которая должна проводиться или в отделении интенсивной терапии и реанимации госпиталя, или в специальной процедурной специализированного пульмонологического отделения крупного госпиталя (где имеются такие, отделения). Подчеркнем, что при развившемся астматическом состоянии симпатомиметики чаще не применяют (они часто не только не помогают, но могут ухудшить состояние).
Интенсивная терапия проводится по нескольким направлениям. Для устранения (смягчения) острой дыхательной недостаточности используется продолжительное вдыхание кислородно-воздушной смеси с содержанием 30—40% Ог.
 Для восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального содержимого, для борьбы с ацидозом проводится многочасовая (иногда — несколько дней) инфузионная терапия, в процессе которой вводят растворы глюкозы декстрана, инсулина, натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состояния); общий объем жидкости, вводимой в первые сутки, должен составить примерно 2,5—3,5 л. Больному также вводят 15 000—20 000 ЕД гепарина для предупреждения тромбоэмболических осложнений.
Первым обязательным компонентом медикаментозной терапии АС являются стероидные гормоны, вводимые внутривенно капельно в больших дозах. Гидрокортизон вводится из .расчета 1 мг на 1 кг массы тела в час; преднизолон вливают по 60—90 мг каждые 1,5—2 ч, затем каждые 4 ч. Суточная доза преднизолона может составить 1000—1500 мг.
Еще одним обязательным компонентом является введение метилксантинов (бронхорасширяющий эффект). Эуфиллин вводят капельно внутривенно 15— 20 мл в течение первых 20—30 мин, затем со скоростью 2—3 мл/ч. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 2 г. В интересах разжижения мокроты кроме муколитиков назначают щелочное питье, паро-кислородные ингаляции. При сопутствующей гипер-тензии назначают также ганглиоблокаторы, которые снижают повышенное давление в малом круге кровообращения.
Если проводимый комплекс консервативной терапии оказывается неэффективным, т. е. если у больного сохраняется астматическое состояние 2 ст., тем более если дыхательная недостаточность прогрессирует и развивается гиперкапническая кома (АС 3 ст.), больного следует перевести на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и проводить дополнительно промывание трахеобронхиальных путей через интубаци-онную трубку или бронхоскоп с целью разжижения бронхиального содержимого и его удаления из воздухоносных путей.
|
